公益社団法人日本アイソトープ協会 オンライン入会学生会員

■個人情報取り扱い

入会申込書等によりいただいた個人情報については、機関誌の発送、総会のご案内、セミナーなどの行事のご案内、会員割引ご利用の際の確認、

アイソトープ・放射線に関する情報の提供、その他会員サービスの実施に当たって必要となる範囲内で利用いたします。

機関誌や総会開催案内の発送など、業務上必要な範囲において、協会が業務を委託する他の事業者に対して個人情報を提供する場合があります。

■誓約文

入会の上は、協会の定款及び公開されている諸規程を遵守し、社員総会及び理事会の決定に従います。

■申込者情報入力

※ 以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。

※ 項目名に“*”が付いている項目は入力必須です。

※ 以下の内容は、個人情報保護の上から暗号化(SSL)通信で送信されます。

※ 登録した内容は、当フォームにて入力した連絡先Eメールアドレス宛に送信されます。お間違いのないようご注意ください。

※ ご利用環境および入力できない文字について

■入会情報

個人情報取扱いおよび誓約文への同意
会員種別 学生会員
氏名 漢字 姓：
名：

例：姓：協会　名：太郎
氏名 フリガナ 姓：
名：

例：姓：キョウカイ　名：タロウ（全角）
氏名 ローマ字 姓：
ミドルネーム：
名：

例：姓：KYOKAI 名：TARO（半角英文字）
性別 男性    |    女性
生年月日  年  月  日 
■在学校
在学校名
学部・学科

※ 郵便物が届くように記入してください。
卒業年月*  年  月 
郵便番号

例：111-2222(半角)
都道府県 (海外在住の方は"海外"を選択)
住所

例：千代田区本町7-3-1
ビル名

例：○○ビル / ○○マンション101号
電話番号

例：03-1234-5678(半角)
FAX番号

例：03-1234-5678(半角)
学生証
有効期限の記載が裏面にある方は、裏面もご登録ください
アップロードできるファイルはJPGのみとなります。
学生証（裏面）
裏面も必要な方はアップロードしてください。
アップロードできるファイルはJPGのみとなります。
■自宅
郵便番号

例：111-2222(半角)
都道府県 (海外在住の方は"海外"を選択)
住所

例：千代田区本町7-3-1
ビル

例：○○ビル / ○○マンション101号
電話番号

例：03-1234-5678(半角)
FAX番号

例：03-1234-5678(半角)
■メールアドレス
メールアドレス

例：example@example.com

確認のために再度入力してください
■放射線取扱主任者

お持ちの資格を1つ選択してください。

資格が「該当なし」の方は、選任の有無についても「該当なし」を選択してください。

資格 第1種放射線取扱主任者 第2種放射線取扱主任者 第3種放射線取扱主任者 該当なし
選任の有無 選任 非選任 該当なし
■希望部会
所属部会

部会活動についてはこちらへ
■機関誌送本先
送付先 自宅
■会費請求先
受取先 自宅
■申込内容
入会希望時期 今年度最短入会希望  来年度より入会希望

※入会は年度毎（4月～3月）の取扱いです。

※入会まで最大2ヶ月程度かかる場合もございますので予めご了承ください。
入会理由
協会をお知りになったきっかけ
支払方法 振込（コンビニ、郵便、銀行）

ただし入会金、初年度の会費は郵便振替にてお支払いください。
■通信欄
通信欄
■パスワード

マイページにログインする際に必要となります。

半角小文字英数8～15文字で入力してください。

パスワード

確認のために再度入力してください